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关于医疗保险支付方式改革的建议

发布日期:2019-02-01 14:55访问次数: 信息来源:威海市人大人代工委1字号:[ ]


建议内容:

医保支付方式改革是规范医疗服务行为、控制医疗成本、提高医疗效率的重要手段,也是进一步推广深化医疗卫生体制改革的重要举措。

一直以来,威海市委市政府高度重视社会保障工作,市人社部门积极探索医保支付方式改革,并取得积极成效。为了更好保障参保人员权益,控制医疗费用不合理增长,充分发挥医保支付方式在医改中的基础性作用,按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)中“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”的要求,结合我市的实际情况,建议我市积极探索开展DRGs支付方式改革。

一、DRGs支付方式简介

DRGs称为诊断相关分组,是一种病人分类方案,是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准,是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素,把病人分入500-600个诊断相关组,在分级上进行科学测算,给予定额预付款。

由于DRGs支付方式能够根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗数据,能反映病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。因此,与传统的项目付费等支付方式相比较,DRGs支付方式不仅可以对医疗保险改革提供重要的数据库,对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施,也为研究制定控制过度医疗服务的方法奠定基础。

在医疗保险制度改革中,按DRGs价格标准为医疗保险机构向医院提供预付费用的依据,使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额,由此引导医院必须将耗费水平控制在该DRGs支付标准以内方有结余,从而可以有效调动医院积极性,在提供医疗服务过程中,通过挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数,来提高效率、保证质量。

二、实施DRGs支付方式对医保的影响

随着社会经济的发展进步,有限的医保基金与民众对于医疗保健的需求矛盾日益突出。为控制医保支付费用的过快增长,在目前按项目付费为主的医保后付费制度下,医保部门即便是投入大量精力对服务项目和费用进行事后审核,仍难以有效控制医疗费用过快增长。而在DRGs支付制度下,医保部门可以通过制定按病种预算付费标准,通过从机制上保证同一病种医疗质量的统一规范,减少不合理医疗费用的发生。由于医院与医保共同分担化解风险,可以有效降低医保部门的管理成本,提高医保基金管理效率。

三、实施DRGs支付方式对医院的影响

推行DRGs支付方式将对医生决策行为和医院收入产生巨大的影响。由于推行DRGs支付方式可以降低同等级医疗机构处置相同病种的医疗费用差异,必然会促使医院主动规范医务人员的医疗行为,增强成本意识,合理使用医疗资源,主动避免大处方、重复检查及过度治疗等无效投入和诱导性消费,寻求最合理的治疗流程,从而引导医疗机构扩大服务内容、增加服务频次、提高服务质量。同时DRGs支付方式可以不断促使医疗机构吸收医学科技新成果,保证医疗机构持续提高医疗水平和改进医疗质量,满足参保病人日益增长的医疗需求。

四、实施DRGs支付方式对患者的影响

实施DRGs付费,在支付标准统一的前提下,参保病人可根据医疗机构的管理、服务等情况自主选择医疗机构,满足参保病人多方面的医疗需求。同时,可以让参保患者了解自己可享受的基本医疗服务项目,提高患者对疾病医疗服务的知情权。

五、实施DRGs支付方式需关注的问题

由于DRGs制度本身的特点和我市的实际情况,在开始推行的过程中不免存在一些问题:

(一)很多情况下,同一病人具有多个诊断,不同的主要诊断会将病人划分到不同的组别。由于DRGs支付费用与疾病分组诊断等级挂钩,疾病分组诊断会直接影响支付的费用,因此可能会会诱导医院和医生有意提高疾病的诊断等级,造成一种变相的“诱导需求”。

(二)DRGs支付标准的确定,是以众多医院在为同一种疾病提供服务中发生的平均成本来作为设计基础。因此,对于某一具体医院,其DRGs支付价格可能会高于或低于实际发生的成本。这种情况在危急重症病人会体现的更明显,可能会导致医院不愿接收重症病人,或将重症病人推给其他医疗机构。

(三)DRGs付费,可能促使医院过分控制医疗成本,抑制医院和医生的医疗技术创新,以及新的医疗仪器设备在医疗领域当中的正常应用,影响医疗服务能力提高。

(四)现阶段信息化水平不能满足DRGs支付管理需求,DRGs支付需要采集大量数据,包括个人信息、疾病信息、治疗信息、住院时间、费用等。由于现阶段医疗保险信息化和医院信息系统的标准化水平还不高,医保与医疗机构之间、医疗机构彼此之间的信息没有达到互联互通,导致DRGs支付工作不能完全到位。

           解决办法:

针对DRGs支付条件下容易出现的问题,应加强防范、防患于未然,前瞻性做好信息化建设。

一是要尽快建立适合威海地区疾病谱特色的疾病分组,制定病种的标准诊断、治疗项目及病种费用,是DRGs支付的前提。建议加快病种临床路径推广,建立更多更细的病种临床诊疗规范,使之成为医院诊疗过程中的指导原则。二是要按照DRGs疾病分组,结合病种临床路径,开展病种标准成本推算,与医院实际病种成本对照分析,确定合理的病种成本,为制定DRGs付费提供依据。病种定额标准不但要参考平均病种成本,还要根据医学科技的发展,以及病种定额实施中的差异不断修订,满足参保病人的医疗需求,保证医疗质量的持续提高。三是要建立新的医保基金管理绩效考核机制。建议在DRGs支付的总体框架下,医保部门除了及时做好DRGs支付发生的费用拨付以外,还要结合医院上年实际医保发生费用情况,对医疗机构进行考核奖惩,充分调动医疗机构控制医疗成本的积极性。

总之,DRGs支付方式有利于推进医保、医药、医疗“三医联动”,提高医疗卫生体制改革的系统性、整体性、协调性。DRGs支付方式的实施,有利于节约有限的卫生资源,有利于提高医疗质量,有利于巩固和完善我市城乡正趋于健全的医疗保险制,有利于遏制医疗保险费用的不合理增长。

恳请相关部门加快研究论证,尽快在我市开展DRGs支付方式改革。

                                                                         代表姓名:侯文金等6名代表


尊敬的侯文金、冯鲁威、王宇新、刘玉华、徐承峰、张艳春代表:

您提出的《关于医疗保险支付方式改革的建议》收悉,现答复如下:

加强医保控费工作,保障医保基金合理支付是确保医疗保险制度持续健康发展的根本。为在充分调动医院积极性的基础上合理控制医疗费用,我国各地社保机构均在探索不同的医疗费用控制方法。我市自1997年4月实施城镇职工基本医疗保险制度以来,就紧紧抓住结算办法这一核心,在实践中不断探索完善,逐步发展为目前的“总额预付与按病种(医疗服务项目)付费相结合”的办法,取得了显著效果。从2011年开始,全市连续多年保持职工医保定额结余的良好局面,彻底破解了医保基金支出随医疗消费增长持续增加的难题。2014年居民医保制度整合后,我们又对结算办法进行了进一步完善,对职工和居民医保实施了统一的住院医疗费用结算办法,有效控制了医疗费用不合理增长,既兼顾了医院盈利,又保障了医保制度的健康发展。我市先后出台了《威海市基本医疗保险住院医疗费用结算办法》《关于贯彻落实<威海市基本医疗保险住院费用结算办法>有关问题的通知》《关于建立城镇基本医疗保险病种定额结算制度有关问题的通知》等一系列文件,不断规范优化指标确定下达、医疗服务管理、医疗费用结算及监督管理等政策和流程,形成了全市统一、较为完善的管理制度。

目前,在定额结算、总额预付等多种医保支付方法中,DRGs正普遍地受到医保部门及各大医院的重视。业界认为,DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额标准的制定,达到医疗资源利用标准化的目的,通俗来说,就是将疾病的各项花费打包,医保对此打包病种进行固定额度的支付,以此来实现医保控费,主要应用在住院患者付费领域。其推广应用有助于医院加强医疗质量管理,促使医院为获取合规利润而主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制,取得基金节支、医院盈利、群众减负三方共赢的效果。

近年来,市人社部门一直把深化基本医疗保险支付方式改革作为深化医疗卫生体制改革的重要工作,深入研究,积极实施,建立了总额预付与按病种付费、按人头付费等相结合的多元复合式支付政策,初步形成了符合我市医疗服务特点的医保支付体系,有效保障了广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。近日,我们按照国家和省里统一要求,以市政府名义拟定了《威海市进一步深化基本医疗保险支付方式改革的通知》,正在征求相关部门意见,总体目标之一就是,在进一步完善总额控制的基础上,从2018年下半年起,选择2家基础较好的医疗机构,试点开展DRGs工作,为推行DRGs付费方式进行探索,力争2020年在全市二级以上医疗机构全面推开。

由于DRGs工作极其复杂,前期需要做大量的数据整理、病案首页规范及疾病编码的标准化管理等基础工作,因此需要一个循序渐进的过程。前期,我们已联合卫生计生部门和威海市立医院、中心医院、第三医院赴先进地区进行了学习考察,拟定了试点方案,正在论证中。下步我们将加快工作进度,争取尽快启动威海试点工作。

非常感谢您对我市医疗保险工作的关心和支持,欢迎您继续对我们的工作提出批评和建议。

                                                                                  威海市人力资源和社会保障局    

                                                                                                       2018年5月29日    





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